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“醫(yī)養(yǎng)融合”重在融合現(xiàn)有資源
日期：2014-07-03 來源：東方早報
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所謂“醫(yī)養(yǎng)融合”就是醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭，和養(yǎng)老資源相互融合、相互促進，滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，進而整體提升養(yǎng)老服務水平。“醫(yī)養(yǎng)融合”反映了“持續(xù)照料”的養(yǎng)老理念，包括三個相互關聯(lián)的階段，一是病前的疾病預防，二是病中的便捷就醫(yī)，三是病后的康復護理。
上海是全國第一個進入老齡化的城市，也是目前老齡化程度最高的特大型城市。推進“醫(yī)養(yǎng)融合”對上海應對老齡化，提升養(yǎng)老服務能力和水平具有非常重要的意義。
上海“醫(yī)養(yǎng)融合”的現(xiàn)狀
養(yǎng)老機構的醫(yī)保結算覆蓋面也較低，在尚未納入醫(yī)保范圍內的養(yǎng)老機構，入住老人無法通過醫(yī)保結算來分擔醫(yī)療成本。
到2013年底，上海60歲及以上戶籍老年人口達到387.65萬人，占戶籍人口的比重達到27.1%。預計到2025年，將達到40%左右。根據(jù)國家統(tǒng)計局上海調查總隊開展的問卷調查結果顯示，有高達79.6%的老人表示了對醫(yī)療衛(wèi)生類服務的強烈需求。
目前上海實行的是“9073”的養(yǎng)老模式，即90%的老年人在家庭養(yǎng)老，7%的老年人享受社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人在養(yǎng)老機構養(yǎng)老。上海家庭和社區(qū)養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)融合”服務主要以社區(qū)服務的形式實現(xiàn)，具體的形式有家庭病床、家庭醫(yī)生、日間照料中心、舉辦健康培訓、講座，社區(qū)提供的助醫(yī)活動等。這些服務對老年人在病前預防、病中就醫(yī)和病后照料方面起到了一定成效，也獲得了老年人和家屬的好評，但仍存在一些問題:
以家庭病床和家庭醫(yī)生為例，2010年，上海為老年人開設家庭病床4.08萬張，而需求量達到16.9萬張；2013年，上海共有3212位家庭醫(yī)生，按照每人負責2000-2500名居民來測算，遠遠無法滿足需求。同時，由于目前轉診機制和醫(yī)保結算制度的不完善，高等級醫(yī)院留號不多，轉診通道不通暢，較多康復護理服務無法通過醫(yī)保進行結算，家庭和社區(qū)養(yǎng)老的老年人仍普遍感覺“看病難”、“照護難”；另一方面，部分已經(jīng)就醫(yī)且可以出院回到家庭和社區(qū)進行養(yǎng)老的老年人，考慮到回去之后無法享受到足夠的照護服務，不愿意出院，使得已經(jīng)供不應求的醫(yī)療床位資源更加緊張。
部分服務未發(fā)揮應有的功能。以日間照料中心為例，日間照料中心的功能主要是為生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應、個人照顧、保健康復、娛樂和交通接送等日間服務。但目前很多上海的社區(qū)日間照料中心成為升級版的老年活動室，沒有真正發(fā)揮專業(yè)的護理、照料功能，對居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人在保健康復方面的支撐作用也無從談起。
對于機構養(yǎng)老的老年人而言，目前多數(shù)上海養(yǎng)老機構僅能為入住老年人提供最基本的日常生活照料。對于多數(shù)入住養(yǎng)老機構的老年人，患病后的問診和治療，以及病后的康復護理比較困難。
目前醫(yī)療機構的綠色通道仍然集中在急危重癥，主要為保障重大事故后或節(jié)假日期間市民的急重癥救治，對養(yǎng)老機構老年人的便捷服務較少。醫(yī)療機構的遠程專家會診、遠程會診和人才流動仍局限于醫(yī)療機構之間，養(yǎng)老機構尚無法享受醫(yī)療機構這些優(yōu)質醫(yī)療資源的溢出效應。養(yǎng)老機構的醫(yī)保結算覆蓋面也較低，在尚未納入醫(yī)保范圍內的養(yǎng)老機構，入住老人無法通過醫(yī)保結算來分擔醫(yī)療成本，大大提高了入住老人的養(yǎng)老成本。而受入住老人支付能力的影響，養(yǎng)老機構的醫(yī)療服務供給能力也受到極大限制。最后則是養(yǎng)老機構護理人員嚴重短缺和專業(yè)化水平較低制約了養(yǎng)老機構醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高。社會上對于養(yǎng)老護理員仍存在較大的職業(yè)偏見，很多年輕人不愿意從事養(yǎng)老護理員工作?，F(xiàn)有護理人員中有22%的人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓，過半的人沒有職業(yè)資格證書。
四條推進路徑
僅靠公立醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的資源是無法滿足日益增長的醫(yī)療和養(yǎng)老服務需求的，發(fā)揮社會和市場的力量是未來上海“醫(yī)養(yǎng)融合”中的重要內容。
上海的“醫(yī)養(yǎng)融合”之路并不是大規(guī)模新建“醫(yī)養(yǎng)融合”機構，而是強調現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源的統(tǒng)籌整合、優(yōu)化重組，強調醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老相關政府職能部門之間的服務聯(lián)動，強調養(yǎng)老服務管理的機制創(chuàng)新，是養(yǎng)老資源和醫(yī)療衛(wèi)生資源這兩大類資源的高效融合和良性循環(huán)。要實現(xiàn)上海的“醫(yī)養(yǎng)融合”快速發(fā)展，需要四條路徑同時推進。
路徑一：建立有序的雙向轉診機制。一是養(yǎng)老機構對接社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與上海下一階段要重點推進的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建立雙向轉診機制；二是家庭和社區(qū)養(yǎng)老以家庭醫(yī)生、日間照料中心和家庭病床為切入點，暢通醫(yī)養(yǎng)之間的雙向轉診渠道。養(yǎng)老機構對接社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要分步驟實施。由于目前醫(yī)療聯(lián)合體仍在組建過程中，醫(yī)療衛(wèi)生資源仍未下沉至基層醫(yī)療機構，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療技術和人力資源有限，因此第一步是養(yǎng)老機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立合作關系，建立雙向轉診制度。第二步是深入合作，由合作的醫(yī)療機構的全科醫(yī)生上門為養(yǎng)老機構內不能獨立完成日常生活活動或者患有慢性?。o須密集醫(yī)學治療）的老人提供基本醫(yī)療服務。要加強家庭和社區(qū)養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，關鍵在提高家庭醫(yī)生制度的覆蓋率和服務能力，同時充分發(fā)揮日間照料中心和家庭病床在社區(qū)老年康復護理中的作用。形成老年人首診在社區(qū)，病情嚴重的轉診進入更高級別醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后，返回社區(qū)衛(wèi)生服務中心或進入老年護理院進行康復治療，最后回到家庭或者社區(qū)內，通過家庭病床或者日間照料中心提供醫(yī)療護理服務。
路徑二：鼓勵有條件的機構采取內設模式。一是加強養(yǎng)老機構醫(yī)療資源配置，鼓勵有條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構；二是鼓勵有條件的醫(yī)療機構內設養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位，發(fā)揮醫(yī)療機構在養(yǎng)老方面的溢出效應。對有條件的養(yǎng)老機構，應鼓勵其內設醫(yī)療機構，如醫(yī)務室、衛(wèi)生所、保健站、門診部等，解決入住老人基本的醫(yī)療需求。對規(guī)模較小，尚無條件內設醫(yī)療機構的養(yǎng)老機構，也要按規(guī)定配備必要的急救設施、藥物，執(zhí)行嚴格的急救流程，盡可能的為挽救患病老人生命爭取時間和機會。對一些病源相對較少，床位空缺的民營醫(yī)院和郊區(qū)醫(yī)院，開設養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位，一方面可以獲得穩(wěn)定的病源，增加床位的利用率，另一方面養(yǎng)老機構可以依托醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少老人患病風險。但是鼓勵醫(yī)療機構內設養(yǎng)老機構要因地制宜，根據(jù)醫(yī)療機構的實際運營情況，和周邊養(yǎng)老資源的需求情況來定，切忌一刀切，強行規(guī)定。
路徑三：合理轉化閑置醫(yī)療資源。合理轉化閑置醫(yī)療資源，將閑置的醫(yī)院根據(jù)區(qū)域內養(yǎng)老資源分布轉變?yōu)槔夏曜o理院或養(yǎng)老機構（或以配合相應醫(yī)療服務的形式，將部分閑置床位租賃給老年護理院和養(yǎng)老機構），可以更好地統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療和養(yǎng)老資源，增強區(qū)域內養(yǎng)老服務能力。這類具備良好醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構也更受機構養(yǎng)老的老年人及其家屬的歡迎。但由于醫(yī)療機構屬于衛(wèi)生部門管理，養(yǎng)老機構屬于民政部門管理，如果要轉化為醫(yī)保定點的養(yǎng)老機構，以及對養(yǎng)老床位進行補貼等還要涉及勞動和社會保障等部門。要鼓勵這類醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源之間的轉化，還需要加強相關部門之間的橫向聯(lián)系。
路徑四：發(fā)揮社會和市場的力量。僅靠公立醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的資源是無法滿足日益增長的醫(yī)療和養(yǎng)老服務需求的，發(fā)揮社會和市場的力量是未來上海“醫(yī)養(yǎng)融合”中的重要內容。完善的醫(yī)保制度和多樣化的商業(yè)保險市場是這類醫(yī)療康復服務的發(fā)展基礎，上海必然要進一步改革和完善醫(yī)保制度。
制度和政策支持
比照養(yǎng)老機構的準入和分類標準，對有條件的醫(yī)療機構制定內設養(yǎng)老機構或興建養(yǎng)老床位的準入標準。醫(yī)療機構內設的養(yǎng)老機構依法享受稅收、經(jīng)營性收費等各項優(yōu)惠政策。
要推進上海的“醫(yī)養(yǎng)融合”在四條路徑上順利發(fā)展，需要以下的制度和政策支持。
建立健全“醫(yī)養(yǎng)融合”相關制度。一是要制定和完善相關的養(yǎng)老行業(yè)標準。制定和完善養(yǎng)老機構分類分級管理標準，老年人進出養(yǎng)老機構的健康評估標準，老年康復護理制度和服務標準以及養(yǎng)老機構監(jiān)管制度。二是要健全醫(yī)保制度。進一步擴大養(yǎng)老機構醫(yī)保結算的范圍，建立相應的退出機制。健全醫(yī)療保險機制，全面實施老年護理保險制度，同時鼓勵和引導商業(yè)保險公司開展老年健康、長期護理、意外傷害等保險業(yè)務。
推進養(yǎng)老資源與醫(yī)療衛(wèi)生資源的合作。一是要建立養(yǎng)老機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合作。根據(jù)《上海養(yǎng)老機構條例》，進一步探索和完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心和養(yǎng)老機構的合作機制。二是加強醫(yī)療機構的養(yǎng)老服務功能。建立健全老年人出院計劃制度，把老年人疾病急性發(fā)病期和康復期的醫(yī)療和護理服務銜接起來。加快家庭醫(yī)生制度建設，建立和完善合理的績效管理和考核機制，調整和規(guī)范家庭醫(yī)生制度內容和工作流程。三是鼓勵有條件的醫(yī)療機構內設養(yǎng)老機構或建養(yǎng)老床位。比照養(yǎng)老機構的準入和分類標準，對有條件的醫(yī)療機構制定內設養(yǎng)老機構或興建養(yǎng)老床位的準入標準。醫(yī)療機構內設的養(yǎng)老機構依法享受稅收、經(jīng)營性收費等各項優(yōu)惠政策。
支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構。一是對有條件的養(yǎng)老機構制定內設醫(yī)療機構的準入標準。從用地標準、醫(yī)療用品配置、醫(yī)護人員配備、醫(yī)療項目設置及收費標準等方面規(guī)范養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的發(fā)展。二是對內設醫(yī)療機構的養(yǎng)老機構提供審批、醫(yī)保、補貼、土地使用等政策支持。三是鼓勵探索多種形式的運營管理模式。對有條件進行內設醫(yī)療機構建設和運營管理的養(yǎng)老機構，由養(yǎng)老機構自主運營管理。對有條件進行內設醫(yī)療機構建設，但缺乏自主運營管理能力的養(yǎng)老機構，可采用合作的方式，與外部醫(yī)療機構簽訂指導協(xié)議，由外部醫(yī)療機構或大型醫(yī)療聯(lián)合體派人協(xié)助進行內設醫(yī)療機構的運營管理；或采用服務外包的方式，鼓勵和引導養(yǎng)老機構委托具有一定資質的外部醫(yī)療機構或大型醫(yī)療聯(lián)合體對其內設醫(yī)療機構進行直接運營管理。建立監(jiān)管機制，確保外包服務的品質。
鼓勵相關養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。一是鼓勵老年康復護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展。盡快建立和完善老年康復護理服務相關制度，構建多元化康復護理服務體系。構建全方位的老年康復護理服務網(wǎng)絡和服務平臺，加強引導老年康復護理產(chǎn)業(yè)向家庭和社區(qū)護理傾斜。二是鼓勵老年心理健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。建立老年心理健康的專業(yè)教育培訓體系，加強咨詢心理學和臨床心理學對老年心理健康的研究和教育，提高老年心理健康評估、治療、康復的水平和質量。第三鼓勵老年商業(yè)護理保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展。鼓勵發(fā)展老年長期護理商業(yè)保險產(chǎn)業(yè)，作為社會長期護理保險的有力補充。借鑒國外用提供護理服務的形式替代現(xiàn)金補貼的給付方式，鼓勵老年人選擇護理服務來獲取保險給付。這種以服務為主的給付方式，一方面能更好地滿足老年人對護理服務的需求，同時將有效刺激老年康復護理服務產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。
加強老年醫(yī)護隊伍建設。一是鼓勵和支持高校、職業(yè)院校開設老年醫(yī)療護理專業(yè)。規(guī)范老年醫(yī)療護理專業(yè)的課程設置，為老年醫(yī)護行業(yè)培養(yǎng)必要的儲備人員，逐步促進老年醫(yī)護行業(yè)隊伍的專業(yè)化、年輕化。二是建立老年醫(yī)護人員職業(yè)發(fā)展體系。編制老年醫(yī)護人員隊伍發(fā)展規(guī)劃，形成科學合理的老年醫(yī)護人員職業(yè)資格認證和職業(yè)培訓體系，研究制定養(yǎng)老服務人員的薪酬管理制度，加快探索對養(yǎng)老服務人員的鼓勵政策。
